Seguros de Salud: Cómo Funcionan

Un seguro de salud es una póliza que la mayoría de las personas deberían tener. Ya que no se sabe con certeza en qué momento lo necesitaremos. Por ello se hace importante saber a qué se refieren  y  cómo trabajan los seguros de salud en Estados Unidos.  

Entendiendo que un seguro de salud, también llamado seguro médico, es básicamente un acuerdo que se logra pactar entre un asegurado y un asegurador (compañía de seguro). Se tiene que cancelar una mensualidad y la compañía aseguradora cubrirá los gastos médicos en caso necesario. 

Para que la compañía aseguradora pueda responder con los gastos médicos, se hace necesario revisar la cobertura del seguro contratado. 

Cada una de las compañías aseguradoras tienen diversas coberturas. Es decir no todas brindan el mismo seguro, por eso es importante estar muy claro de una póliza antes de contratarla. 

La forma más común de tener un seguro de salud, es por medio de tu empleador. Pero si no lo tienes, también lo puedes adquirir con compañías privadas. Hay programas estatales que te pueden guiar a cómo adquirir un seguro de salud. Puedes visitar a Healtcare.gov para más información.

Gastos Compartidos en los seguros de salud

Todos los planes de salud tiene gastos que ambas partes tienen que cubrir. A continuación, hay algunas de las formas en que los gastos médicos están compartidos:

• Pagos Mensuales: Si tienes un plan privado, tu tienes que hacer pagos mensuales a la compañía aseguradora. Pero si tu plan es por medio de tu empleador, el costo de las primas serán deducidas de tu cheque.
• Deducible: Es la cantidad que tienes que gastar antes que tu seguro empiece a cubrir gastos médicos. Si tu plan médico tiene un deducible de $2,000, entonces significa que antes que el seguro empiece a cubrir gastos médicos, tú tienes que haber ya gastado $2,000 en esos gastos en ese año. Si tu familia está en tu plan médico, ellos tendrán un deducible por separado, o un deducible para toda la familia. Dependiendo de tu plan de salud, puede que no tengas un deducible del todo. Entre más altos sean los pagos mensuales que hagas (o tu empleador haga), más bajos serán los deducibles.
• Copagos: El “copay” es la cantidad que tienes que pagar cada vez que visitas a tu doctor o clínica. Usualmente estos copagos están entre $10-30 por visita. Dependiendo del plan de salud, puede que no tengas que hacer estos tipos de pagos.
• Porcentaje de cobertura: Dependiendo de la atención médica que necesites, tu seguro cubrirá un porcentaje y tu cubres la otra parte. Por ejemplo, si necesitas una cirugía, el seguro pagará 90% y 10% restante te tocará hacerlo tu. Aunque dependiendo del tipo de plan que tengas, esta cobertura puede que este 100% cubierta. Además, muchos de los servicios preventivos de salud están 100% cubiertos.

Tipos de seguro de salud

Existen varios tipos de seguros médicos, aunque muchos puede que dependa del estado donde vives. A continuación se señalan los tres más importantes: 

• Health Maintenance Organization (HMO): Organización de Mantenimiento de Salud. Es un tipo de seguro médico en donde puedes recibir atención médica en hospitales o clínicas que están en una red exclusivas del seguro. No tienes mucha libertad de escoger dónde vas a recibir cuidado ya que no cubre servicio fuera de la red. Al menos que sea una emergencia. Generalmente, es el plan más barato que hay. Además tienes que escoger un médico de cabecera (primary physician). Este te dará una recomendación médica si necesitas ver a un especialista.
• Preferred Provider Organization (PPO): Organización de Proveedores Preferidos. Es un tipo de cobertura en el que pagarás menos si utilizas proveedores dentro de la red médica. Sin embargo, generalmente es el plan más caro de todos si usas doctores fuera de la red. Esto es porque tienes más flexibilidad de escoger tu propio hospital o doctor. Con este plan, no tienes que escoger un doctor de cabecera ni necesitas una recomendación para ver un especialista.
• Point of Service (POS): Punto de Servicio. En este plan, pagarás menos si usas médicos dentro de la red de cobertura. Si en determinado momento, tienes que utilizar un doctor fuera de la red, puede que pagues más o que el co-pago sea más alto. Si en caso necesitas ver un especialista, tienes que recibir una recomendación de tu doctor principal.

¿Por qué es necesario adquirir seguros de salud?

Si tu empleador no te ofrece un seguro de salud cómo beneficio, contratar una póliza de seguro privado puede ser considerado por algunos como un gasto. Pero en realidad no lo es. Se puede decir que es una inversión necesaria que debemos realizar, si queremos estar tranquilos en el caso de suceder un imprevisto con la salud. 

Si se quiere hablar de las ventajas que su uso implica, se puede señalar que al contratar un seguro nos permitirá un acceso total a los servicios médicos. Todo con rapidez y suma agilidad, ya que no  se tendrá que esperar largo tiempo de respuesta por parte de la institución de salud. 

Se puede señalar que también se conseguirá un acceso directo a los médicos especialistas que dispone la compañía aseguradora, como a los médicos de los centros de asistencia. 

Lo que debe saber de cómo funcionan los seguros de salud

Los seguros de salud o médicos, poseen diferentes coberturas, así que debes estar pendiente cuál escoger. 

Las coberturas ofrecidas por los seguros, suelen ser:

• Hospitalización.
• Embarazo y parto.
• Pediatría.
• Servicios preventivos
• Laboratorios
• Medicinas con recetas
• Urgencias hospitalarias y ambulancias.

Existen unos  períodos de espera, esto hace referencia a los períodos reglamentarios que se debe esperar antes de poder utilizar el seguro, ya que no todas las pólizas tienen el mismo periodo de espera. 

Examen médico, antes de poder contratar una póliza, la aseguradora puede requerir que el titular y los beneficiarios deben realizarse unos exámenes previos, esto es para saber el riesgo que asume la compañía de seguro al asegurar una persona. 

Enfermedades preexistentes: Cada compañía puede considerar quién puede aprobar una póliza de salud cuando un paciente presente una enfermedad ya diagnosticada, en este caso de contratar la póliza debe ser un contrato especial con un monto distinto a cancelar. 

Duración del contrato: Generalmente el periodo de utilización de la póliza de salud es de un año, renovándose automáticamente en un periodo de tiempo igual, si no se desea continuar la relación contractual con la compañía actual, se debe con antelación pedir la no renovación del contrato. 

A manera de conclusión se puede mencionar que existen diferentes tipos de seguro y se hace necesario saber cómo funcionan los seguros de salud particular por cada compañía aseguradora y también dependiendo del estado donde resides. 

Siempre se recomienda antes de realizar la contratación con alguna compañía aseguradora, leer con detenimiento la cobertura que ofrece y pensar con detenimiento si la misma logra adaptarse a tus necesidades.